Comme son nom l’indique, l’analyse des causes profondes consiste à identifier l’origine d’un problème et à y trouver une solution afin que le problème soit traité à la racine, là où se trouve la véritable cause, et non pas seulement les symptômes du problème.
Root Cause Analysis ou RCA
L’analyse des causes profondes (root cause analyses) est une technique très populaire et fréquemment utilisée pour aider les gens à trouver la réponse à la question de savoir pourquoi un problème est survenu en premier lieu. Son objectif est d’identifier l’origine d’un problème en utilisant un ensemble spécifique d’étapes, avec des outils associés, pour trouver la cause primaire du problème, afin de pouvoir :
- Déterminer ce qui s’est passé
- Déterminer pourquoi cela s’est produit
- Déterminer ce qu’il faut faire pour réduire la possibilité qu’il se reproduise.
La RCA part du principe que les systèmes et les événements sont liés entre eux. Une action dans un domaine déclenche une action dans un autre, puis dans un autre et ainsi de suite. En remontant le fil de ces actions, vous pouvez découvrir l’origine du problème et comment il s’est transformé en symptôme auquel vous êtes maintenant confronté.
Vous trouverez généralement trois types de causes de base
- Les causes physiques – Des éléments tangibles et matériels ont connu une défaillance (par exemple, les freins d’une voiture ont cessé de fonctionner).
- Les causes humaines – Les gens ont fait quelque chose de mal, ou n’ont pas fait quelque chose qui était nécessaire. Les causes humaines conduisent généralement à des causes physiques. Par exemple, personne n’a rempli le liquide de frein, ce qui a entraîné une défaillance des freins.
- Causes organisationnelles – Un système, un processus ou une politique que les gens utilisent pour prendre des décisions ou faire leur travail est défectueux. Par exemple, personne n’était responsable de l’entretien des véhicules, et tout le monde a supposé que quelqu’un d’autre avait rempli le liquide de frein.
La RCA s’intéresse à ces trois types de causes. Elle consiste à examiner minutieusement les schémas des effets négatifs, à trouver les failles cachées du système et à découvrir les actions spécifiques qui ont contribué au problème. Cela signifie souvent que la RCA révèle plus d’une cause première.
Le processus de Root Cause Analysis
RCA comporte cinq étapes identifiables.
- Définir le problème – Il s’agit de voir ce qui se passe exactement et de trouver les symptômes spécifiques du problème.
- Collecte des données – Il s’agit de trouver la preuve que le problème existe. Il faut également déterminer depuis combien de temps le problème existe et quel est son impact.
Une analyse complète de la situation est nécessaire avant de pouvoir passer à l’examen des facteurs qui ont contribué au problème.
Pour maximiser l’efficacité de votre CR, réunissez toutes les personnes – experts et personnel de première ligne – qui comprennent la situation. Les personnes qui connaissent le mieux le problème peuvent vous aider à mieux comprendre les enjeux.
- Identifiez les facteurs de causalité possibles – Il s’agit de trouver la séquence d’événements qui a conduit au problème, les conditions qui ont permis aux problèmes de se produire. Et les autres problèmes qui entourent l’apparition du problème central. À cette étape, faites de votre mieux pour trouver autant de facteurs de causalité que possible.
Très fréquemment, les gens identifient un ou deux facteurs et s’arrêtent, mais ce n’est pas suffisant. Avec l’analyse des causes profondes, il est important de creuser plus profondément dans le problème pour trouver autant de causes que possible au lieu de s’arrêter à la surface.
Utilisez ces outils pour vous aider à identifier les facteurs de causalité :
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- Appréciation – Utilisez les faits et demandez « Et alors ? » pour déterminer toutes les conséquences possibles d’un fait.
- 5 Why – Demandez « Pourquoi ? » jusqu’à ce que vous arriviez à la racine du problème.
- Approfondissement – Décomposer un problème en petites parties détaillées pour mieux comprendre la situation dans son ensemble.
- Diagrammes des causes et des effets – Créez un diagramme de tous les facteurs de causalité possibles, pour voir où le problème a pu commencer.
- Identifier la ou les causes profondes – Il s’agit de trouver la raison de l’existence des facteurs de causalité et la véritable raison du problème qui s’est produit.
Vous pouvez utiliser les mêmes outils que ceux utilisés à l’étape 3 pour identifier les facteurs de causalité afin d’examiner les racines de chaque facteur.
Ces outils sont conçus pour vous encourager à creuser plus profondément à chaque niveau de cause et d’effet.
- Recommander et mettre en œuvre des solutions – Il s’agit de trouver une solution pour éviter que le problème ne se reproduise. La responsabilité de la mise en œuvre doit être confiée à quelqu’un et les risques liés à la mise en œuvre de la solution peuvent être identifié par une FMEA (Failure Mode and Effects Analysis)