Wie der Name schon sagt, besteht die Ursachenanalyse darin, den Ursprung eines Problems zu ermitteln und dafür eine Lösung zu finden, damit das Problem an der Wurzel behandelt wird – dort, wo die eigentliche Ursache liegt – und nicht nur an seinen Symptomen.
Root Cause Analysis oder RCA
Die Ursachenanalyse (root cause analysis) ist eine sehr verbreitete und häufig eingesetzte Technik, die dabei hilft, die Frage zu beantworten, warum ein Problem überhaupt entstanden ist. Ihr Ziel ist es, den Ursprung eines Problems über eine festgelegte Abfolge von Schritten und zugehörige Werkzeuge zu ermitteln, um die Primärursache zu finden und so:
- zu bestimmen, was geschehen ist
- zu bestimmen, warum es geschehen ist
- zu bestimmen, was zu tun ist, um die Wahrscheinlichkeit einer Wiederholung zu verringern.
Die RCA geht davon aus, dass Systeme und Ereignisse miteinander verknüpft sind. Eine Handlung in einem Bereich löst eine Handlung in einem anderen aus, dann in einem weiteren und so fort. Wenn Sie diesen Handlungsstrang zurückverfolgen, können Sie den Ursprung des Problems entdecken und nachvollziehen, wie daraus das Symptom wurde, mit dem Sie nun konfrontiert sind.
In der Regel finden Sie drei Arten von Grundursachen
- Physische Ursachen – Greifbare, materielle Elemente sind ausgefallen (zum Beispiel haben die Bremsen eines Fahrzeugs versagt).
- Menschliche Ursachen – Menschen haben etwas falsch gemacht oder etwas Notwendiges unterlassen. Menschliche Ursachen führen in der Regel zu physischen Ursachen. Zum Beispiel hat niemand die Bremsflüssigkeit nachgefüllt, was zum Versagen der Bremsen führte.
- Organisatorische Ursachen – Ein System, ein Prozess oder eine Regel, die Menschen für Entscheidungen oder ihre Arbeit nutzen, ist fehlerhaft. Zum Beispiel war niemand für die Fahrzeugwartung zuständig, und alle nahmen an, jemand anderes habe die Bremsflüssigkeit nachgefüllt.
Die RCA befasst sich mit allen drei Ursachenarten. Sie besteht darin, die Muster negativer Wirkungen sorgfältig zu untersuchen, die verborgenen Schwachstellen des Systems zu finden und die konkreten Handlungen aufzudecken, die zum Problem beigetragen haben. Häufig bedeutet dies, dass die RCA mehr als eine Grundursache zutage fördert.
Der Ablauf der Root Cause Analysis
Die RCA umfasst fünf klar erkennbare Schritte.
- Das Problem definieren – Es geht darum, genau zu sehen, was geschieht, und die spezifischen Symptome des Problems zu finden.
- Daten sammeln – Es geht darum, den Nachweis zu finden, dass das Problem besteht. Ausserdem ist zu ermitteln, wie lange das Problem schon besteht und welche Auswirkungen es hat.
Eine vollständige Analyse der Situation ist notwendig, bevor die Faktoren untersucht werden können, die zum Problem beigetragen haben.
Um die Wirksamkeit Ihrer Analyse zu maximieren, bringen Sie alle Personen zusammen – Fachleute wie Mitarbeitende an der Front –, die die Situation verstehen. Wer das Problem am besten kennt, hilft Ihnen, die Zusammenhänge besser zu erfassen.
- Die möglichen Kausalfaktoren ermitteln – Es geht darum, die Ereigniskette zu finden, die zum Problem führte, die Bedingungen, die das Auftreten der Probleme ermöglichten, sowie die weiteren Probleme rund um das Auftreten des Kernproblems. Bemühen Sie sich in diesem Schritt, so viele Kausalfaktoren wie möglich zu finden.
Sehr häufig ermitteln Menschen ein oder zwei Faktoren und hören dann auf, doch das genügt nicht. Bei der Ursachenanalyse ist es wichtig, tiefer in das Problem einzudringen, um so viele Ursachen wie möglich zu finden, statt an der Oberfläche stehen zu bleiben.
Nutzen Sie diese Werkzeuge, um die Kausalfaktoren zu ermitteln:
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- Appreciation – Gehen Sie von den Fakten aus und fragen Sie „Na und?“, um alle möglichen Folgen einer Tatsache zu bestimmen.
- 5 Why – Fragen Sie „Warum?“, bis Sie an der Wurzel des Problems angelangt sind.
- Drill Down – Zerlegen Sie ein Problem in kleine, detaillierte Teile, um die Gesamtsituation besser zu verstehen.
- Ursache-Wirkungs-Diagramme – Erstellen Sie ein Diagramm aller möglichen Kausalfaktoren, um zu erkennen, wo das Problem begonnen haben könnte.
- Die Grundursache(n) ermitteln – Es geht darum, den Grund für das Vorhandensein der Kausalfaktoren und den wahren Grund für das Auftreten des Problems zu finden.
Sie können dieselben Werkzeuge wie in Schritt 3 verwenden, um die Kausalfaktoren zu ermitteln und die Wurzeln jedes Faktors zu untersuchen.
Diese Werkzeuge sollen Sie dazu anregen, auf jeder Ebene von Ursache und Wirkung tiefer zu graben.
- Lösungen empfehlen und umsetzen – Es geht darum, eine Lösung zu finden, die ein erneutes Auftreten des Problems verhindert. Die Verantwortung für die Umsetzung muss einer Person übertragen werden, und die mit der Umsetzung der Lösung verbundenen Risiken lassen sich mit einer FMEA (Failure Mode and Effects Analysis) ermitteln
Xavier Schuster
Berater bei SXE Consulting. Industrieberatung mit Sitz in Luxemburg, 25 Jahre Erfahrung in operativer Exzellenz.
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